Příklady mé práce

Rána zádě s velkou ztrátou tkáně

UPOZORNĚNÍ: Tento případ je velmi specifický, proto nedoporučuji použití níže uvedeného postupu na jiný případ bez konzultace s veterinárním lékařem.

Rány tohoto typu vypadají hrůzostrašně, obvykle však nebývají tolik závažné. Většinou vznikají pokusem zvířete protáhnout se malým prostorem, do kterého vyčnívají karabiny, dráty či podobné předměty. U těchto ran bývá poškozena kůže a svalstvo ležící pod ní. Někdy může toto zranění doprovázet zlomenina kyčelního hrbolu, což prognózu obyčejně nezhoršuje. Pokud je rána čerstvá a není příliš zhmožděná, dá se alespoň částečně zašít. Ve většině případů jsou však rány zjištěny s velkým časovým odstupem, kdy je jejich šití vyloučeno. Rány se tak ošetřují chirurgickým odstraněním veškeré nekrvené tkáně a ponechají se k sekundárnímu hojení. Zde nastupuje nutnost spolupráce s majitelem, který musí ránu denně ošetřovat. Hojení těchto ran bývá nekomplikované a nad očekávání rychlé.

Tento pacient si způsobil poranění pokusem protáhnout se mezi zdí a vlečkou, ze které čněla karabina. Rána byla více než 12 hodin stará. Pacient kulhal minimálně, jeho celkový zdravotní stav nebyl narušen. Tuto ránu doprovázela zlomenina kyčelního hrbolu, která však koni nečinila žádné potíže ani nekomplikovala hojení rány. Ránu jsem ošetřila oholením jejího okolí, přípravou okolí rány roztokem Betadine a chirurgickým odstraněním veškeré odumřelé tkáně v sedaci. O ránu budou dále pečovat majitelé každodenní toaletou rány proudem vody a navlhčenými gázovými kompresy. Pacient byl standardně medikamentózně ošetřen.

Průběh hojení rány je zřejmý z fotodokumentace.

Fotografie: 

Rána metakarpu s odhaleným nervem a infekcí

UPOZORNĚNÍ: Tento případ je velmi specifický, proto nedoporučuji použití níže uvedeného postupu na jiný případ bez konzultace s veterinárním lékařem.

Tato rána na první pohled vypadala nevinně. Při bližším vyšetření pacienta jsem však zjistila středně silné kulhání a značný otok v okolí rány. Základní parametry celkového zdravotního stavu byly nenarušené. Rána byla dle mého názoru starší než 12 hodin. Způsob poranění nám nebyl znám, jednalo se však pravděpodobně o tržnou ránu. Při prozkoumání rány jsem odhalila pravděpodobnou příčinu bolestivosti pacienta. Byl jím odhalený nerv probíhající středem rány. Synoviální útvary, bodcová kost i šlachy se zdály neporušené. Původní tvar rány byl poloměsíčitý. Vzhledem ke strachu a obtížné manipulovatelnosti pacienta muselo prvotní ošetření proběhnout v analgosedaci. Další ošetření jsme zvládali pouze s aplikací trankvilizéru a vynikající asistence majitele pacienta. Okolí rány jsem oholila, provedla jsem laváž rány několika litry fyziologického roztoku a její okraje očistila gázovými kompresy. Nakonec jsem ránu kryla gázovým čtvercem napuštěným ředěnou betadinou a zhotovila jsem dvouvrstevný nízký obvaz. Pacientovi byla poskytnuta perorální antibiotická a protibolestivá terapie. Následující den se po sejmutí obvazu objevila komplikace hojení rány. Rána byla potažena šedozeleným povlakem a byla cítit po jasmínu. Na základě těchto projevů jsem pojala podezření, že se jedná o infekci rány bakteriemi Pseudomonas spp.. Spektrum podávaných antibiotik bylo pro tyto bakterie dostačující, musela jsem tedy upravit lokální prostředí rány na nepřiznivé pro růst bakterií. K tomuto účelu s výborně hodí med. Tuto ránu jsme v podstatě vyřešili pouze pravidelnými převazy s kryty s medem a Peruánským balzámem. Ke konci hojení bylo třeba jen několik aplikací kortikosteroidů pro kontrolu přerůstání granulační tkáně. Během měsíce a půl až dvou měsíců od poranění došlo k plnému vyhojení rány. V současné době je pacient naprosto bez potíží, rychle se navrátil k původnímu rekreačnímu využití.

Fotografie: 

Hypergranulující rána v ohbí spěnky

UPOZORNĚNÍ: Tento případ je velmi specifický, proto nedoporučuji použití níže uvedeného postupu na jiný případ bez konzultace s veterinárním lékařem.

Čas od času se setkávám u majitelů s polemikou, zda je ten obvaz opravdu nutný. Na této ráně bych ráda demonstrovala důležitost sekundárního hojení ran na končetinách pod obvazem. Sekundárně se hojící rány končetin (rány, které z různých důvodů hojíme bez šití) obecně mají sklony ke zvýšené tvorbě granulační tkáně - tzv. hypergranulaci. Jedná se o růžovou až červenou, bohatě krvenou a křehkou novotvořenou tkáň, která vyplňuje ránu. Míra tvorby granulační tkáně může být ovlivněna i jinými faktory - například infekcí rány, pohybem v oblasti rány, nestálým prostředím pro hojení rány, nevhodným ošetřováním rány atd.. Nadměrná tvorba granulační tkáně potom komplikuje hojení rány tím způsobem, že narušuje normální mechanismy sekundárního hojení rány (kontrakci a epitelizaci rány). Přerůstání granulační tkáně nad úroveň rány řešíme zpravidla dvěma způsoby. Podle rozsahu hypergranulace se jedná o seříznutí granulační tkáně na úroveň rány, nebo neinvazivně o lokální použití kortikosteroidů. Významnou prevencí i pomocníkem při řešení hypergranulace ran je již výše zmíněný obvaz. Obvaz plní několik funkcí. V první řadě se jedná o krytí rány. Zabraňuje tak znečištění rány či zraňování granulační tkáně, udržuje na místě gázové krytí s případnými léky k lokální terapii, absorbuje sekret, který rána během hojení vytváří, či krev, udržuje konstantní prostředí pro hojení rány.  Dále v závislosti na počtu vrstev obvazu může do jisté míry fixovat bandážované klouby končetiny a tím minimalizovat pohyb kůže a struktur pod kůží v okolí rány. Někdy je pro úspěšné vyhojení rány nutné použít několikavrstevný obvaz vyztužený kastem. Lze tak mnohem účiněji zabránit pohybu struktur v oblasti rány. Někdy naopak stačí klid v boxe. Dalším faktorem pro úspěšné sekundární vyhojení rány je samotný způsob hojení. Je třeba mít na paměti, že rána by měla zůstat vlhká. Proto znovu zdůrazňuji důležitost použití obvazu, jež udrží konstantní prostředí co do teploty a vlhkosti. Zároveň považuji za nevhodné používání různých zásypů a sprejů ke krytí rány. Obvaz rovnež vytváří potřebný tlak na ránu, čímž hypergranulaci zabraňuje mechanicky. Tato terapie bývá většinou doplněna o celkové antibiotické krytí, protizánětlivou a protibolestivou terapii, v případě potřeby o aplikaci protitetanového séra.

            Popisovaným pacientem byl mladý kůň, který se dle majitele zranil v ohbí spěnky o karabinu zhruba týden před mým přivoláním. Majitelé tržnou ránu ošetřili tetracyklinovým sprejem a blíže neurčenou mastí. V době mého přivolání si povšimli vytvoření krvavé boule v místě poranění, kterou si kůň pohybem ve výběhu opakovaně zraňuje. Dle majitelů kůň nekulhal ani v době zranění, ani nyní. Žádné odchylky od normálního chování či celkového zdravotního stavu majitelé nezaznamenali.

            Klinickým vyšetřením jsem neodhalila žádné narušení celkového zdravotního stavu, základní parametry byly v normě. Při předvedení pacinent nekulhal. V ohbí spěnky hrudní končetiny se nalézal polokulovitý útvar velikosti cca 6x3 cm, měkký,  červené barvy, při podráždění snadno krvácející. Z dostupných zjištění jsem vyslovila diagnózu hypergranulace rány.

           Vzhledem k věku a manipulovatelnosti koně jsem přistoupila k ošetření v sedaci. Provedla jsem toaletu útvaru fyziologickým roztokem a útvar odstranila seříznutím až na úroveň kůže. Na ránu jsem přiložila gázové krytí s antibiotickou a kortikosteroidovou mastí. Závěrem jsem zhotovila jednovrstevný nízký obvaz. Vzhledem ke klinickému obrazu pacienta, vzhledu rány a absenci bolestivosti jsem upustila od celkového podávání antibiotik a analgetik. Důležitou součástí terapie se stal klid v boxe k omezení pohybu v oblasti rány. Toto opatření se později ukázalo jako dostačující. Při převazu za 2 dny se pacient jevil klinicky bez abnormalit, Obvaz byl v oblasti rány mírně prokrvácen. Rána se zdála klidná, vyplněná zdravou granulační tkání s počínající tvorbou epitelizačního lemu. Provedla jsem toaletu rány fyziologickým roztokem a opět přiložila gázové krytí s antibiotickou a kortikosteroidovou mastí fixovanou jednovrstevným nízkým obvazem. Ránu jsem pravidelně převazovala nejprve po 3-4 dnech, později po týdnu. Lokální terapii jsem neměnila. Stav pacienta byl po celou dobu dobrý, box arest snášel dobře. Během měsíce došlo k plnému vyhojení rány. V současnosti je pacient naprosto bez obtíží. Jediné, co mu připomíná nepříjemnou nehodu, je malá jizva v ohbí spěnky. Na fotografiích je dokumentován postup hojení včetně kontrakce rány a rozšiřování epitelizačního lemu.

            

 

Fotografie: